質問フォーム＆同意書

問診票・同意書

お名前

フリガナ

メールアドレス

電話番号

生年月日

性別

男性

女性

どちらでもない

その他

身長

体重

家族構成

ホメオパシー相談会についての同意書

ご記入日

お名前（ご本人）

お名前（保護者）

コンサルテーションに入る前に以下の文章を必ずご確認ください。

1．ホメオパシー療法は、医師などの医学的治療の代わりをするものではなく、滞った自然治癒力を揺り動かし、自分で自分の健康を取り戻す健康法であることを確認しました。

2．レメディーは、病気治療を目的とする薬ではなく、自然治癒力を揺り動かすためのものであることを確認しました。

3．ホメオパシー療法における質問は、医学的診断を目的としたものではなく、自然治癒力の滞りを知り、同種のレメディーを選択するために行われるものであることを確認しました。

4．ホメオパシー療法中に自己治癒力が活性化し、一時期、症状が悪化したように見えることがあります（好転反応）。これは体内の老廃物が排出されている姿であり、時には、症状が強く出る場合や長引く場合もあることを理解しました。

5．本人もしくは家族が、医師などの有資格の専門家に相談することが必要であると判断したときは、それを実行することを約束します。

6．医師の処方薬に関して、また今後薬を摂ることに関して、本人もしくは家族が判断し、責任をもつこととします。

7．ホメオパシー療法での改善が難しいと判断された場合は、ホメオパシー療法を中断し、医療機関に相談する必要があることを了承します。

8．アドバイスを求めるため、あるいは研究としてホメオパシーの教育機関・協会に症例として提出する場合がある事を了承します。
（個人を特定する情報は載せずプライバシーに配慮したうえで提出し、一般に公開はされません。）

私は「同意書」を読み、十分理解した上で、上記の事項に同意し署名します。

署名

枠内に署名をお願いします（相談者が未成年の場合は保護者がサインしてください）

この内容で送信しても良いですか？

はい